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Nom et prénom de l'enfant

Date de naissance de l'enfant (XX/XX/XXX)

Date d'admission souhaitée

Age de l'enfant lors de l'admission

Mode de garde souhaité le lundi Mode de garde souhaité le lundiLundi Matin (de 8h à 14h)Lundi après-midi (de 14h à 18h30)Lundi journée (de 08h à 18h30)Pas le lundi

Mode de garde souhaité le mardi Mode de garde souhaité le mardiMardi Matin (de 8h à 14h)Mardi après-midi (de 14h à 18h30)Mardi journée (de 08h à 18h30)Pas de garde le mardi

Mode de garde souhaité le mercredi Mode de garde souhaité le mercrediMercredi Matin (de 8h à 14h)Mercredi après-midi (de 14h à 18h30)Mercredi journée (de 08h à 18h30)Pas de garde le Mercredi

Mode de garde souhaité le jeudi Mode de garde souhaité le jeudiJeudi Matin (de 8h à 14h)Jeudi après-midi (de 14h à 18h30)Jeudi journée (de 08h à 18h30)Pas de garde le Jeudi

Mode de garde souhaité le vendredi Mode de garde souhaité le vendrediVendredi Matin (de 8h à 14h)Vendredi après-midi (de 14h à 18h30)Vendredi journée (de 08h à 18h30)Pas de garde le vendredi

Nom de la mère

Date naissance mère (XX/XX/XXX)

Lieu de naissance mère

Nom du père

Date naissance père (XX/XX/XXX)

Lieu de naissance père

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